文献摘要

關於倒生性乳突瘤術後復發的手術危險因子
Surgical Risk Factors for Recurrence of Inverted Papilloma

Volume 1, Issue 1

關鍵字 :
Inverted papilloma, Schneiderian papilloma, paranasal sinus tumor, endoscopic sinus surgery, risk factors 倒生性乳突瘤、Schneider 氏乳突瘤、副鼻竇腫瘤、鼻竇內視鏡手術、危險因子

作者 :
David Y. Healy Jr., MD, CDR, MC, USN; Nipun Chhabra, MD; Ralph Metson, MD; Eric H. Holbrook, MD; Stacey T. Gray, MD

譯者 :
林口長庚紀念醫院 陳益瑋醫師

摘要:


Objectives/Hypothesis: To identify variations in surgical technique that impact the recurrence of inverted papilloma following endoscopic excision.


Study Design: Retrospective cohort.


Methods: Data from 127 consecutive patients who underwent endoscopic excision of inverted papilloma and oncocytic papilloma at a tertiary care medical center from 1998 to 2011 were reviewed. Patient demographics, comorbidities, tumor stage, and intraoperative details, including tumor location and management of the base, were evaluated to identify factors associated with tumor recurrence.


Results: Recurrence of papilloma occurred in 16 patients (12.6%). Mean time to recurrence was 31.0 months (range, 5.2–110.0 months). Mucosal stripping alone was associated with a recurrence rate of 52.2% (12/23 patients), compared to 4.9% (3/61 patients) when the tumor base was drilled, 4.7% (1/21 patients) when it was cauterized, and 0.0% (0/22 patients) when it was completely excised (P 5 .001). Increased recurrence rate was associated with tumors located in the maxillary sinus (P 5 .03), as well as the performance of endoscopic medial maxillectomy (P 5.001) and external frontal approaches (P 5.02).


Conclusions: Drilling, cauterizing, or completely excising the bone underlying the tumor base during endoscopic resection reduces the recurrence rate of inverted and oncocytic papilloma, when compared to mucosal stripping alone. Surgeons who perform endoscopic resection of these tumors should consider utilization of these techniques when possible.

專家評論:


關於倒生性乳突瘤術後復發的手術危險因子

林口長庚醫院  陳益瑋醫師


倒生性乳突瘤是鼻腔常見的良性腫瘤之一,它主要起源於Schneider氏膜,病患主要的症狀為單側鼻塞,也可能伴隨著頭痛或是流鼻血。此腫瘤主要的特性為具有局部侵犯性,可能有惡性變化或合併惡性腫瘤,以及高復發率等三大特徵。目前公認的主流療法還是以鼻內視鏡手術完全切除乾淨為主,而對於降低復發率的作法常見的有:(1)利用鑽頭或是電燒處理腫瘤連接處的骨頭(2)將腫瘤連接處的骨頭完全切除,這些作法雖然大部分醫師認為有效,但是卻缺乏臨床數據來加以佐證,因此,本文的目的即在於比較這些作法對於降低倒生性乳突瘤術後復發的效果。

這一篇回溯性的分析報告主要包括了127位罹患倒生性乳突瘤接受內視鏡手術切除的病患,蒐集了包括病患基本資料、腫瘤分期、手術發現:包括腫瘤的位置以及如何處理腫瘤的基底連接處,來與術後復發率做分析比較。結果發現總體而言,倒生性乳突瘤術後的復發率約佔12.6%,平均復發時間約31個月,其中最主要相關的因素在於腫瘤基底連接處骨頭的處理方法,如果單純只做黏膜剝離,復發率高達52.2%,但是如果對於腫瘤基底附著處的骨頭加以鑽磨或是電燒灼處理,復發率分別為4.9%及4.7%,最後我們若是將腫瘤連接處的骨頭完全切除的話,在追蹤期間,並未觀察到腫瘤復發現象,這些數據具有統計上的意義。而本研究發現與腫瘤復發的相關因子尚有:腫瘤發生在上頷竇、施行內視鏡內側上頷骨切開術(endoscopic medial maxillectomy)、以及經由外部途徑做額竇處理(external frontal approaches)。因此,本文作者建議在做倒生性乳突瘤切除手術時,盡量能夠對腫瘤基底連接處骨頭加以處理,包括鑽磨、電燒灼以及完全切除,因為這些方法能夠確實的降低倒生性乳突瘤復發的機會。

 雖然一直以來,對於倒生性乳突瘤基底連接處骨頭加以積極的處理可以減少復發的機會,是大家的共識,但是本文卻是第一篇以實際的數據將此共識證實,此外文中也提到若只是單純做黏膜剝離的話,復發率竟然高達52.2%,由此可知上述方法的必要性。當然,雖然理論上是如此,但是實際操作上仍然會遭遇到一些困難,例如有些過於巨大或是容易流血的倒生性乳突瘤,或是腫瘤生長連接在鼻竇的一些視野上的死角,尤其在額竇,有時想要確實的找到腫瘤基底並不是那麼容易。其次,即使順利的找到腫瘤基底連接處,有時也未必能夠順利的移除及處理基底連接處的骨頭,因為經鼻內視鏡手術還是有一些困難處理的地方,像是上頷竇的外側壁,這也是大多數分級系統將發生在此處的倒生性乳突瘤歸類為較高分級的原因,這時可能就要合併內視鏡內側上頷骨切開術或是藉由淚管前途徑(prelacrimal approach)來加以處理。最後,並不是所有鼻腔內部的骨頭都能加以鑽磨、電燒灼或切除,例如顱底骨,若是貿然處理的話可能會產生嚴重的併發症。因此,這些都是臨床上處理倒生性乳突瘤常會遇到的困難。

此外,雖然作者並未多加著墨,但是從文中提供的數據可見,跟其他鼻竇比較起來,發生在蝶竇的倒生性乳突瘤的9位病患,其術後復發率居然是0,這也是筆者較為疑惑之處,蝶竇緊臨顱內重要組織,尤其是後方、上方及外側壁,因此發生在此處的倒生性乳突瘤若要對其連接處的骨頭加以處理,會有實際施行上的困難,很可惜的是作者並未提到對蝶竇壁的處理為何,可以達到0復發率的手術成果,是較為可惜之處。

綜合文獻回顧及本文所述,倒生性乳突瘤的手術原則,是利用內視鏡將腫瘤作完整的切除,必要時可以合併內視鏡內側上頷骨切開術、經由外部途徑作額竇處理或是其它方法來治療,重點是盡可能將其基底連接處的骨頭加以鑽磨、電燒灼或移除,如此可以達到95%以上的成功率,是目前處理倒生性乳突瘤較為理想的方法。


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