文献摘要

內視鏡聽骨整形術:是否比顯微鏡技術有優勢?
Endoscopic ossiculoplasty: Is there any edge over the microscopic technique?

Volume 4, Issue 4

關鍵字 :
內視鏡耳部手術,聽骨整形術,部分聽骨置換,全聽骨置換, Endoscopic ear surgery, ossiculoplasty, partial ossicular chain replacement prosthesis, total ossicular chain replacement prosthesis

作者 :
Arindam Das, MS; Sandipta Mitra, MS ; Debasish Ghosh, MS; Arunabha Sengupta, MS

譯者 :
林口長庚醫院 耳鼻喉部 耳科 陳錦國 醫師

摘要:


Objectives/Hypothesis: To compare endoscopic ossiculoplasty with conventional microscopic technique in terms of postoperative hearing outcomes and complications.


Study Design: Randomized controlled trial.


Methods: One hundred eighteen patients diagnosed with ossicular chain discontinuity were randomly assigned into two groups, one undergoing endoscopic ossiculoplasty and the other undergoing ossiculoplasty by the microscopic technique, with the operating surgeon being same for both groups. The two groups were compared in terms of operative time, postoperative air-bone gap, mean air-bone gap closure, and incidence of complications. Teflon prostheses (partial ossicular chain replacement prosthesis [PORP] and total ossicular chain replacement prosthesis [TORP]) were used for reconstruction in all cases.


Results: Endoscopic ossiculoplasty with PORP rendered a statistically significant mean postoperative air-bone gap and airbone gap closure at 1 month when compared to that of microscopic PORP ossiculoplasty. However, there was no significant difference between the two techniques in terms of mean postoperative air-bone gap and air-bone gap closure at 3 and 6 months. In the TORP ossiculoplasty cases, there was no significant difference in mean postoperative air-bone gap and air-bone gap closure at 1, 3, and 6 months. In terms of operative time and incidence of complications, no statistical significance was found between the two groups.


Conclusions: Endoscopic ossiculoplasty appears to provide superior visualization and better early audiological outcome (in PORP ossiculoplasty cases) when compared to microscopic technique. However, long-term audiological outcomes and incidence of complications remain comparable.

專家評論:


內視鏡聽骨整形術:是否比顯微鏡技術有優勢?


林口長庚醫院 耳鼻喉部 耳科 陳錦國醫師


內視鏡應用在外科手術已經很多年,因為可以在不破壞外耳道的情況下,經耳道看的更深廣,近年來在耳外科手術領域,逐漸發展成為標準治療模式。對於耳科各種手術,舉凡鼓室成形術、鐙骨手術、聽神經瘤手術等,皆已被證實有其優勢。本篇文章作者介紹過去較少有人提及的全聽骨植入 (total ossicular chain replacement prosthesis, TORP) 手術,和部份聽骨植入 (partial ossicular chain replacement prosthesis, PORP) 手術,比較在顯微鏡和內視鏡下,執行此兩種手術的 6 個月追蹤成效,並探討植入物是否排出或發生植入物錯位。相信在許多執行此手術的醫師間一定會有很大的迴響,畢竟這早已是常規在做的事。然而此篇可以登上 Laryngoscope,作者除了比較顯微鏡和內視鏡下,TORP PORP 聽骨置換手術的聽力成效,也針對術後各個時間點(1 個月、3 個月和 6 個月)的聽力變化進行詳細的追蹤,這對於我們了解聽骨手術在不同時期的聽力變化有其參考價值。


本篇文章研究對象選取標準為:聽骨鏈不連續之慢性中耳炎患者;第二階段膽脂瘤術後,伴手術後沒有殘留疾病,用於聽力重建者;術前的空氣-骨間隙或稱氣骨導差 (air-bone gap, A-B gap) ≥ 25 dB;術前顳骨高分辨電腦斷層 (high-resolution computed tomography, HRCT) 顯示聽骨鏈不連續的證據。結果顯示,共有 118 位患者接受手術,其中有完整聽力追蹤的有 108 位,分為接受顯微鏡下 PORP 手術 34 例、內視鏡下 PORP 手術 36 例、顯微鏡下 TORP 手術 16 例、和內視鏡下 TORP 手術 14 例,共 4 組進行分析。這些患者顯微鏡下手術時,皆採用耳後切口,做有限度的上鼓室鑿開,手術時放置 PORP TORP 後,顯微鏡手術採用耳甲腔軟骨,進行上鼓室重建;內視鏡手術則用耳屏軟骨重建上鼓室。對於 TORP PORP 兩實驗組,在年齡和手術時間均無明顯差異,作者盡可能避免實驗組聽力追蹤的誤差。對於術前與術後的 A-B Gap 差異,術前內視鏡 PORP 組為 31.2 ± 5.07 dB,顯微鏡 PORP 組為 30.15 ± 4.85 dB;術前內視鏡 TORP 組為 41.3000 ± 5.1469 dB,顯微鏡 TORP 組為 41.5625 ± 6.4598 dB。術後追蹤發現,內視鏡 PORP 組在第一個月時的 A-B gap 減少程度明顯比顯微鏡 PORP 組的好 (Endo PROP: 12.57 ± 4.62 dB vs Micro PROP: 8.12 ± 5.37 dB, p = 0.0004),但繼續追蹤第 3 個月和 6 個月時,則無明顯差異(分別為 p = 0.1031, p = 0.1472),顯示內視鏡 PORP 組在術後第一個月時,聽力已經達到很好的穩定度;而顯微鏡 PORP 組則要到第三個月才達到。另外,作者比較內視鏡 TORP 組和顯微鏡 TORP 組的術後追蹤,發現術後第 1 個月、第 3 個月和第 6 個月的聽力都無明顯差異(術後A-B gap:分別為 p = 0.1869, p = 0.1220, p = 0.8129)。


對於聽骨手術而言,術後併發症的追蹤也是十分重要。在內視鏡 PORP 組中,3.7% 有耳膜內陷出現,2.7% 出現移植物錯位,0.9% 出現移植物排出,0.9% 有移植物壞死;在顯微鏡 PORP 組則有 3.7% 耳膜內陷,3.7% 移植物錯位,0.9% 移植物壞死。對於在內視鏡 TORP 組中,1.8% 有耳膜內陷出現,2.7% 移植物錯位,1.8% 移植物壞死;在顯微鏡 TORP 組,則有 4.6% 耳膜內陷,3.7% 移植物錯位,2.7% 移植物壞死。由上可知,不論是採用內視鏡或是顯微鏡聽骨置換手術,其併發症出現的機率均是相似的。


對於以內視鏡或顯微鏡下進行聽骨置換手術,孰優孰劣的爭議從未停歇,我們鑽研這領域 10 多年經驗的心得是這不只是一種工具,也不僅止於觀察。對於本篇的結果,作者認為是內視鏡可以看得更清楚,所以在置放人工聽骨時可以更精準,討論中也提及內視鏡下置放聽骨更容易,然而,對於初學者而言,在單手操作下,若不是很熟練一手執內視鏡一手執器械,還須注意溫度效應、出血與止血控制等,單手植入人工聽骨已容易造成聽骨受損,更遑論好好地擺放人工聽骨。第二,對於內視鏡下缺乏立體視覺,少了兩隻手的穩定度,甚至單手執鏡,其穩定度對手術者而言更是莫大的挑戰,手術者心平氣閒的熟練技巧,已是手術要求的基本功。第三,對於 incus 完整的患者,臨床上仍建議使用自體的 incus 做移植物較為恰當,作者卻用人造材質的 PORP TORP,這在手術時雖可減少技巧的需求和節省時間,其爭議仍待商榷。第四,聽骨重建手術重要的步驟是放置聽骨時,必需要與鐙骨足板 (stapes footplate) 垂直,在內視鏡下雖然可以看得較清楚,但如何確保做到關鍵處,並且確保術後位置不會因為傷口癒合過程而改變,在這些要求下,內視鏡與顯微鏡下手術孰優孰劣,並未在本篇文章得到解答。最後,本篇文章收集的個案仍屬少量,對於要達到統計意義,仍需更多個案佐證;且追蹤時間僅 6 個月,也不足以代表長期成效。


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