文献摘要

清醒狀態下甲狀腺切除手術
Awake thyroidectomy

Volume 4, Issue 4

關鍵字 :
甲狀腺,甲狀腺手術, Thyroid, thyroid surgery.

作者 :
Thorsen W. Haugen, MD ; Luke N. Andera, MD ; Archie B. LaMadrid, MD

譯者 :
高雄醫學大學附設醫院 高雄市立小港醫院耳鼻喉科 吳哲維醫師

摘要:


Objective: In this article, we present a series of 28 patients who underwent thyroid surgery using local anesthesia. We describe our technique, report outcomes, and assess how well the procedure was tolerated from a patient perspective.


Methods: Three surgeons performed awake thyroidectomies and recorded data, including the patient’s age and gender, surgery being performed, operative time, weight of the surgical specimen, quantity and type of local anesthetic used, additional medications, patient-reported pain assessment, and any complications.


Results: Twenty-seven of 28 patients (96%) successfully underwent awake thyroidectomy. One patient had to be converted to general anesthesia due to airway concerns. There were no complications; however, one patient had a panic attack. Based on a 0 to 10 scaled pain score, the average amount of pain reported was 3.4. The amount of pain the patient reported was significantly dependent on the amount of experience the operating surgeon had with this technique. Seventy-one percent of patients tolerated surgery with local anesthesia only and did not require additional medications.


Conclusion: Awake thyroidectomy is a well-tolerated and safe procedure in appropriately selected patients, with many potential benefits over general anesthesia. In most cases, only local anesthesia is required. Increased experience with this technique may be associated with increased patient comfort.

專家評論:


清醒狀態下甲狀腺切除手術


高雄醫學大學附設醫院 高雄市立小港醫院 耳鼻喉科 吳哲維醫師


已有許多文獻提出,甲狀腺切除手術 (thyroidectomy) 可以在良好的局部麻醉下 (regional / local anesthesia) 進行。在資源較缺乏的地區,以局部麻醉取代全身麻醉 (general anesthesia) 下執行手術,可以較容易處理呼吸道與監控心肺功能,減少麻醉醫師及藥物需求;同時此法也可以執行於身體狀況較差,而不能接受全身麻醉的患者。以局部麻醉下執行甲狀腺手術,主要需克服的問題首先是患者的配合與耐受度,此外併發症的控制也是一項重要環節。本篇文章作者群的背景,是在菲律賓偏遠省份執行甲狀腺手術的醫療團隊,由於在當地需要在有限的資源下,於短時間內執行大量的甲狀腺手術,因此在其中一位 30 多年經驗的作者 Dr. LaMadrid 的建議教導下,採取了只由外科醫師施打局部麻醉,且不需麻醉醫師協助鎮定 (sedation) 患者的方式,以進行甲狀腺切除手術,稱之為清醒狀態下甲狀腺切除手術 (awake thyroidectomy)。本篇文章收集了一系列接受這樣手術方式的患者,描述相關麻醉過程與手術步驟,並評估治療預後與患者的耐受度。


本篇收集自 2019 2 月份,由作者醫療團隊中的 3 位外科醫師,在 6 天中執行的 28 例清醒狀態下甲狀腺切除手術之個案資料進行分析,包括患者的性別、年齡、手術範圍、時間、檢體重量、局部麻醉的品質與方式、藥物使用、患者疼痛評估與併發症情形。結果顯示:其中共有 27 位患者 (96%) 成功完成了清醒狀態下甲狀腺切除手術,只有 1 位腫瘤較大的患者,由於在術中處理氣管附近時出現喘鳴聲 (stridor),因此改為全身麻醉下進行。27 位成功的患者中,只有 1 位患者,因為手術中出現恐慌發作 (panic attack),而給予額外鎮定藥物;所有患者均沒有出現其他併發症的情形。患者平均的疼痛指數為 3.4 分(疼痛量表:0 代表都不痛,10 代表非常痛);且進一步分析發現:疼痛程度和執行局部麻醉之外科醫師的經驗有關。71% 患者的手術過程,除了術前施打局部麻醉藥物外,術中並未需要額外給予其他藥物。因此根據本篇的一系列案例分析結果,作者認為在適當選擇的患者下,於清醒狀態下執行甲狀腺切除手術,是一項耐受良好 (well-tolerated) 且安全的術式。作者的經驗認為,大部份的患者手術過程只需給與局部麻醉,不須給予額外鎮定劑。此外,手術患者的疼痛程度與舒適感,會隨著手術及施打局部麻醉之外科醫師經驗的增加而獲得改善。


本篇文章的背景是在醫療資源缺乏的狀況下,以局部麻醉取代全身麻醉方式進行甲狀腺切除手術。文中關於頸部神經阻斷的說明 (Fig 3) 與討論,很適合作為頭頸外科醫師在執行頸部局部麻醉時的參考。甲狀腺手術常見的手術併發症與風險包括:喉返神經 / 喉上神經損傷麻痺、低血鈣症及術後血腫等。本文中作者採取 subtotal 切除方式 (leave a remnant),並說明這樣可以避免副甲狀腺功能低下(低血鈣)、與甲狀腺功能低下的問題。然這個結論因為沒有較長時間追蹤,筆者認為仍有待驗證。再者,對於處理喉返神經的方式 (without routine idenitifaction; squeeze the tissue and have the patient repeat “one, two, three” before dividing the tissue),也比較令人擔心。雖然輕微的物理性神經損傷是可逆的,也不會造成術後長期的聲帶麻痺。但筆者認為,這樣試探性損傷的方式,並不會比傳統的方式,即依解剖構造及可能的變異位置,先找出喉返神經位置後,再沿包膜分離神經、血管與副甲狀腺,並執行全葉切除來得安全及有效率。至於如何控制出血的問題,文中則未特別說明,但若手術中有使用電燒 (electrical surgical units) 或能量器械進行切割,則應注意要距離喉返神經一段距離,以免器械高溫的熱蔓延 (thermal spread) 造成損傷。


值得慶幸的是,目前絕大部分的甲狀腺切除手術,都不需克難到需要在局部麻醉下執行。臨床上患者若是身體狀況無法進行全身麻醉手術時,本篇文章提供了以局部麻醉取代的可行性。筆者建議,即使在局部麻醉下進行甲狀腺切除,手術中還是要盡可能依照標準的手術步驟,來預防手術併發症發生,以保障患者生活品質。


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